Статья

ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ ДЕТСКОЙ СМЕРТИ: ПРИЗЫВ К ПЕДИАТРАМ К АКТИВНЫМ ДЕЙСТВИЯМ

В.А. Кондратенко

2011 г.

ОГАУЗ "ИГДП №1"

 

Синдром внезапной детской смерти (СВДС) или «смерть в колыбели» - внезапная смерть грудного ребенка в возрасте до одного года, которая остается необъяснимой после полного посмертного исследования, включающего вскрытие, исследования места смерти и анализ медицинской документации.

Понятие о СВДС было впервые введено А. М. Барратом в 1956г. С тех пор проведено немало исследований, посвященных этой теме, но до сих пор продолжает дискутироваться вопрос о естественных причинах, вызывающих внезапную смерть в младенческом возрасте.

ВОЗ в 1974 году расценила СВДС как значимую медико-социальную проблему. Тогда же в США началась сплошная регистрация случаев СВДС. В России СВДС начали регистрировать с 1999 года.

В МКБ-10 данный синдром обозначен как «внезапная смерть грудного ребенка» под рубрикой R 95. СВДС диагностируется методом  исключения всех возможных причин смерти на основании стандартного протокола аутопсии, исследования обстоятельств смерти и медицинской документации [17].

В настоящее время СВДС является одной из ведущих причин  младенческой смертности в большинстве развитых стран. Частота встречаемости СВДС в США составляет 0,57 на 1000 живорожденных, в странах Европы – 0,51 на 1000 [15]. В России встречаемость СВДС составила в среднем 1,3 на 1000 [18]. Доля СВДС в структуре младенческой смертности составляет от 15 до 33% [11].

В Иркутске СВДС встречается достаточно часто, а также отмечается увеличение его доли в структуре младенческой смертности (табл. 1).

Табл. 1

Год

Младенческая смертность (на 1000)

Смертность от СВДС (на 1000)

Доля в структуре младенческой смертности (%)

2008

6,9

0,23

3,45

2009

7,49

0,48

6,45

2010

4,64

0,45

9,76

6 месяцев 2011

1,93

0,23

11,8

 

Несмотря на то, что исследования случаев неожиданной смерти младенцев не привели к объяснению причин этого явления, в ходе изучения проблемы были обнаружены различные социально-демографические, поведенческие  и перинатальные факторы риска, свойственные этой патологии:

- В конце 80-х и начале 90-х годов XX века главным фактором риска СВДС был назван сон на животе, при этом  увеличение риска происходит до 14.1 раза. Учеными объясняется это тем,  положение на животе делает порог пробуждения ребенка более высоким, способствует сну, нарушает активность вегетативной нервной системы, затрудняет вентиляцию легких [8]. Доказано, что сон на животе днем обладает большим риском для СВДС, чем ночной сон [12];

- Позиция сна на боку также увеличивает риск СВДС в среднем в 6-7 раз, ввиду возможности того, что ребенок перевернется на живот с позиции на боку намного выше, чем с позиции на спине[14];

- Большинство смертей происходит между вторым и четвертым месяцами жизни, после этого возраста - происходит уменьшение частоты СВДС;

- Прослеживается  выраженная зависимость вероятности СВДС в семье от уровня достатка и социально-экономического статуса, образовательного уровня родителей, неполной семьи, плохих материальных и бытовых условий. В неблагополучных семьях вероятность несчастья заметно выше;

- Имеют значение повторные роды (вторые и более), малый временной промежуток между данными и предыдущими родами (менее 14 месяцев), юный возраст матери (моложе 17 лет), отсутствие адекватного наблюдения за беременной, задержка внутриутробного развития плода;

- При СВДС младенцы чаще были мальчиками (60%), недоношенными, с наличием признаков морфо-функциональной незрелости, от многоплодных беременностей и из многодетных семей [2, 5];

- Вредные привычки матери значительно повышают риск СВДС:

- курение женщины во время и после беременности увеличивает риск развития СВДС у ребенка в 4 раза, а в случае курения обоих родителей в присутствии ребенка в 8 раз [6]. В легких младенцев обнаруживаются более высокие концентрации никотина и котинина  при СВДС, нежели у младенцев, умерших от других причин [1];

- Риск развития СВДС резко возрастает в случае употребления матерью наркотиков (в 2-15 раз) и алкоголя (в 6-8 раз) [7];

-  Риск СВДС  выше   в зимние месяцы;

- Нередко  у жертв СВДС обнаруживаются патологоанатомические  признаки легкой респираторной инфекции;

- Отмечается   возрастание риска СВДС во время сна в постели с родителями [9];

- Опасность возникновения СВДС увеличивают мягкий матрас, наличие в кроватке ребенка подушек и мягких игрушек, перегревание ребенка [14];

- Изоляция ребенка в отдельной спальне на время сна;

- Наличие предшествующих случаев СВДС повышает риск возникновения данного синдрома в семье в 4-7 раз, чем в популяции в целом [9].

Особую группу детей с высоким риском развития летального исхода составляют дети с абортивно протекающими случаями СВДС, проявляющиеся необъяснимыми, внезапно возникающими приступами апноэ, цианоза, брадикардии, либо гипопноэ (аномально поверхностное дыхание) которым W. Guntheroth в 1963 году дал определение «near-miss sudden infant death syndrome (near-miss SIDS)» [13].

В начале 1990-х годов в странах с высокими показателями смертности от СВДС (США, Новая Зеландия, Великобритания, Австралия, Тасмания, Дания)  начались кампании служб общественного здоровья по снижению риска СВДС [2, 4, 11].  

Особое внимание уделялось позе ребенка во сне [5,12]. Профилактика данного фактора риска позволила сократить смертность от СВДС за 3 года на 20-50% [4,11].

          В США с 1994 года была развернута национальная кампания «The Back to Sleep Campaign» («Спим на спине»). За четыре года широкомасштабной просветительской кампании количество маленьких американцев, спящих на животах, уменьшилось практически вдвое (до 20%), а количество случаев СВДС сократилось втрое [13]. За период с 1991 по 1996 годы произошло снижение младенческой смертности на 21.9%, а смертности от СВДС на 38.9%. Роста случаев асфиксии, аспирации не произошло [14].

Для исключения перегревания педиатрами давались рекомендации легко одевать ребенка для сна,  не заворачивать и не накрывать ребенка множеством одеял, избегать укладывать спать ребенка на слишком мягкую поверхность. Рекомендовалось, чтобы ребенок спал на твердом матрасике, покрытом простыней. Мягкие  матрасы, подушки, мягкие игрушки, овчинки, стеганые одеяла необходимо убрать из кровати. Одеяла и простыни, которые используются в кровати ребенка, должны быть хорошо подвернуты под матрас ребенка, во избежание ситуации, когда ребенок может накрыть лицо одеялом во время сна. Также рекомендовалось укладывать ребенка спать так, что бы он касался ножками  нижнего края кроватки, одеяло закреплялось под матрасом и не превышало уровня грудной клетки. Или не укрывать ребенка, а использовать одежду для сна или спальный мешок.

Пребывание с ребенком в одной комнате сокращает  частоту случаев внезапной смерти на 1/5 – 1/4 часть [9]. Необходимо, чтобы ребенок спал в своей кроватке, отдельно от родителей. Ребенок, которого мать берет в свою постель для кормления или чтобы успокоить, должен быть возвращен в свою кроватку или колыбель, когда мать готова опять уснуть. Не рекомендуется, чтобы ребенок делил постель с другими детьми, чтобы мать брала ребенка к себе в кровать, когда она очень устала или пользуется медикаментами, и чтобы мать засыпала с ребенком на диване или в кресле.

Родители не должны употреблять алкоголь, наркотики, поскольку эти вещества делают родительский сон менее чутким. Родители также не должны курить, и не только в комнате, где находится ребенок, но и в других местах, так как компоненты табачного дыма выдыхаются курильщиком во время сна.

Поддержка грудного вскармливания – это ключевая стратегия для снижения младенческой смертности. 

Исключительно грудное вскармливание является мощным средством профилактики СВДС. В Швеции учеными было обнаружено, что если ребенка кормили исключительно материнским молоком менее четырех недель, это повышало вероятность СВДС в 5 раз, 4-7 недель – в 3,7 раза [3]. В США  авторами было доказано, что 55% смертей от СВДС можно было бы предупредить, если бы матери кормили своих детей грудью [10]. В Новой Зеландии было определено, что СВДС у детей, вскармливающихся грудью встречается в 3 раза реже, чем у искусственников [11].

Курение и искусственное вскармливание часто бывают сопряжены. Большинство курящих матерей, если им не удается отказаться от курения во время беременности, не кормят детей грудью именно потому, что курят.

В ходе исследований, изучавших использование пустышки во время сна у детей, было подсчитано, что на каждые 2733 младенца, которые спят с пустышкой, можно предотвратить один случай СВДС. С другой стороны наблюдательные исследования показали, что использование пустышки на любой стадии лактации приводит к снижению успешности и уменьшению продолжительности исключительно грудного вскармливания [9].

В 2003 г. американскими учеными  по результатам анализа в свыше двух десятков публикаций с данными эпидемиологических исследований свыше 100000 детей, а также с результатами определения относительного риска СВДС для иммунизированных календарными вакцинами (дифтерийно-столбнячно-коклюшной, гепатитной В, гемофильной В, полиомиелитной живой и инактивированной) методом «случай-контроль» не были найдены  доказательства увеличения риска СВДС в результате иммунизации и причинной связи между иммунизацией какой-либо отдельной или несколькими вакцинами и СВДС. Ответ на этот вопрос был важен так, как возраст 2-4 это время наиболее частого возникновения СВДС и он совпадает с началом вакцинацию. Нередко противники вакцинации пытаются эти события связать между собой. Авторы даже выдвинули противоположную антипрививочному мифу гипотезу: иммунизация снижает риск, то есть, защищает ребёнка от СВДС. Так, суммарное отношение рисков СВДС у вакцинированных составило 0.54 (0,39 – 0,76), то есть, риски уменьшились на половину [16]. В 2007 году проведенный мета-анализ показал, что оздоровительный эффект вакцинации действительно защищает от СВДС и вакцинация должна быть включена в программу профилактики СВДС[19]. 

Выработаны основные принципы медицинской профилактики СВДС:

- начало профилактических мероприятий в антенатальном периоде;

- охват всех без исключения новорожденных;

- целенаправленное проведение в группах риска;

- ориентация на всю семью.

Медицинским  работникам  после   установление степени риска  СВДС  для каждого ребенка необходимо информировать   родителей (в том числе будущих)  о  правилах,  которые  позволят уменьшить  частоту этой трагедии:  

- Укладывать ребенка спать на спину;

- Организация сна ребенка в одной комнате, но не в одной кровати с взрослыми;

- Пребывание матери с ребенком в одной комнате;

- Избегать перегревания ребенка;

- Использовать жесткий матрас для ребенка;

- Организация  и  поддержка  грудного  вскармливания;

- Не курить, как во время беременности, так и после рождения ребенка.

Благодаря усилиям служб общественного здоровья в 90х годах ХХ века распространенность СВДС существенно снизилась, что благоприятно отразилось на тенденциях младенческой смертности [6]. Дальнейшее сокращение СВДС может быть достигнуто путем обеспечения безопасной окружающей среды для каждого ребенка.

Учитывая мировой опыт, представляется весьма целесообразным реализовать стратегически важные профилактические мероприятия по дальнейшему снижению младенческой смертности за счет профилактики СВДС, что не потребует значительных финансовых вложений.

Для достижения существенного прогресса в профилактике СВДС необходимо проведение долговременной информационной кампании по широкому ознакомлению медицинских работников и населения с проблемой СВДС и эффективными мерами по её ограничению. 

Самая активная роль в популяризации проблемы СВДС должна принадлежать педиатрам.

Администрацией МУЗ «Детская городская поликлиника №1» г. Иркутска в инициативном порядке обучен медицинский персонал методам профилактики СВДС, внедрены информационные материалы для населения.

Надеюсь, что наша инициатива послужит основой для принятия эффективных мер профилактики СВДС на региональном уровне. 

 

 

ЛИТЕРАТУРА:

1.     Кабрал С.А. Табакозависимость и дети // Педиатрическая фармакология, 2011, том 8, №2, С.80-83.

2.     Кравцова Л.А., Школьникова М.А. Синдром внезапной смерти младенцев – взгляд на проблему из XXI века» // Вопросы современной педиатрии, 2011, том 10, №2, С.71-77.

3.     Alm B., Wennergren G., Norvenius S.G. et al. Breastfeeding and the sudden infant death syndrome in Scandinavia, 1992-95 // Arch. Dis. Child. – 2002; 86(6):400-402.

4.     Beal S.M. Sudden infant death syndrome in South Australia 1968-97. Part I: changes over time // J. Pediatr. Child. Health. – 2000; 36: 540-547.

5.     Blair P.S., Platt M.W., Smith I.J. et al. Sudden infant death syndrome and position in pre-term and low birth weight infants: an opportunity for targered intervention // Arch. Dis. Child. – 2006; 91: 101-106.

6.     Carpenter R.G. Repeat sudden unexpected and unexplained deaths: natural or unnatural? // Lancet. - 2005; 365:29-35.

7.     Duncan J.R., Randall L.L., Beiliveau R.A. et al. The effect of maternal smoking and drinking during pregnancy upon 3H-nicotine receptor brainstem binding in infants dying of the sudden infant death syndrome: initial observations in a high risk population // Brain. Pathol. – 2008; 18: 21-31.

8.     Galland B.C., Taylor B.J., Bolton D.P. Prone versus supine sleep position: a review of the physiological studies in SIDS research // J. Paediatr. Child. Health. -  2002; 38(4):332-338. 

9.     Hunt C.E. Sudden infant death syndrome and other causes of infant mortality: diagnosis, mechanisms, and risk for recurrence in sibilings // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 2001; 164: 346-357.

10.                       Karen M.  Edmond et al.  Delayed Breastfeeding Initiation Increases Risk of  Neonatal Mortality // Pediatrics. - 2006; 117: 380-386. 

11.                       Mitchell E.A., Brunt J.M., Everard C. Reduction in mortality from sudden infant death syndrome in New Zealand: 1986-92 // Arch. Dis. Child. – 1994; 70 (4): 291-294.

12.                       Mitchell. E.A., Bajanowski T., Brinkmann B. et al. Prone sleeping position increases the risk of SIDS in the day more than night // Acta Pediatr. – 2008; 97: 584-589.

13.                       Sahni R., Fifer W.P., Review of risk factors for sudden infant death syndrome // Pediatr. Perinat. Epidemiol. – 2001; 15 (2): 144-200.

14.                       Scragg R.K., Mitchell E.A. Side sleeping position and bed sharing in the sudden infant death syndrome // Ann. Med. – 1998; 30(4):345-349.

15.         Shapiro-Mendoza C.K., Tomashek K.M., Anderson R.N. et al. Recent national trends in sudden, unexpected infant death: more evidence supporting a change in classification or reporting // Am. J. Epidemiol. – 2007; 163 (8): 762-769.)

16.                       Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) and Vaccines  http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Concerns/sids_faq.html

17.                       Thach B. Tragic and sudden death: potential and proven mechanisms causing sudden infant death syndrome // EMBO Rep. – 2008; 9(2): 114-118.).

18.                       Van Norstrand D.W., Ackerman M.J. Infant mortality statistics from the 2004 period linked birth/infant death data set // Natl. Vital. Stat. Rep – 2007; 55 (14): 1-32.

19.                       Vennemann M.M., Hoffgen M., Bajanowski T. et al. Do immunizations reduce the risk for SIDS? A meta-analysis // Vaccine – 2007; 25(26):4876-4879.