Письменное заявление

Главному врачу

ОГАУЗ «ИГДП №1» Кондратенко В.А.

от законного представителя________________

 

Заявление

Прошу провести предварительный медицинский осмотр

 

1. Фамилия, Имя, Отчество ребенка:__________________________________________________________________

2. Дата рождения:__________________________________________________________

3. Адрес места жительства:_______________________________________________________________

4 .Полное наименование медицинской организации, адрес её места нахождения: Муниципальное автономное

учреждение здравоохранения «Детская городская поликлиника № 1» г. Иркутск, ул. Трилиссера, 105.

5. Полное наименование и тип образовательного учреждения, в котором будет обучаться несовершеннолетний,

 адрес его места нахождения_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6.Полис обязательного медицинского страхования: серия _________№____________________

Страховая медицинская организация:___________________________________________________________________

7.Контактный телефон:______________________________________________________________________

8. Свидетельство о рождении ребенка: серия____________№___________________________

 Паспорт: серия_______________№____________________________________________

Выдан________________________________________________________________________

Дата____________________________

____________________________/________________________________________________/

                             Подпись                                                           (Ф.И.О.)

 

 

 

 

ĉ
ИГДП 1,
19 мар. 2015 г., 23:26