Главному врачу ОГАУЗ «ИГДП №1» Кондратенко В.А. от законного представителя________________
Заявление
Прошу провести предварительный медицинский осмотр
1. Фамилия, Имя, Отчество ребенка:__________________________________________________________________ 2. Дата рождения:__________________________________________________________ 3. Адрес места жительства:_______________________________________________________________ 4 .Полное наименование медицинской организации, адрес её места нахождения: Муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская поликлиника № 1» г. Иркутск, ул. Трилиссера, 105. 5. Полное наименование и тип образовательного учреждения, в котором будет обучаться несовершеннолетний, адрес его места нахождения_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6.Полис обязательного медицинского страхования: серия _________№____________________ Страховая медицинская организация:___________________________________________________________________ 7.Контактный телефон:______________________________________________________________________ 8. Свидетельство о рождении ребенка: серия____________№___________________________ Паспорт: серия_______________№____________________________________________ Выдан________________________________________________________________________ Дата____________________________ ____________________________/________________________________________________/ Подпись (Ф.И.О.)
|
|
|
