Кондратенко В.А., Воржева А.Н., Шестакова С.Ю.

МУЗ «Детская поликлиника №1» г. Иркутска

Об опыте организации дневного стационара в условиях городской детской поликлиники

 

Начиная с февраля 2002 года, в МУЗ «Детская поликлиника №1» г. Иркутска организован и успешно функционирует дневной стационар,  предназначенный для лечения детей, не нуждающихся в госпитализации в больницу на койки круглосуточного пребывания.

Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и улучшение качества оказания медицинской помощи детям в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности поликлиники на основе внедрения современных медицинских технологий лечения и профилактики.

В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие основные функции:

1.     Осуществление восстановительного и противорецидивного комплексного курсового лечения больных детей.

2.     Проведение  комплексных  оздоровительных и профилактических мероприятий  детям  из  групп риска повышенной заболеваемости, а также длительно и часто болеющим.

Приказом Департамента Здравоохранения Администрации г. Иркутска, мощность его определена количеством 5 коек. Режим работы дневного стационара в 2 смены (с 9.00. до 12.00. и с 13.00. до 16.00.), по 5-дневной рабочей неделе. Соответственно, пропускная способность 10 человек в день и, ориентировочно, 20 законченных случаев лечения в месяц. Учет движения больных осуществляется в установленном порядке.

Оснащением дневного стационара является вся материально-техническая

база поликлиники, включая помещения и медицинское оборудование.

В структуру дневного стационара включены: кабинет врача и палата, оснащенная необходимой мебелью, кушетками и инвентарем.

Для  осуществления функций дневного стационара используются все  имеющиеся диагностические, лечебные, реабилитационные возможности поликлиники.

Направление детей на госпитализацию осуществляют участковые педиатры и врачи-специалисты поликлиники. Госпитализация, назначение курса лечебно-диагностических мероприятий, выписка, при необходимости перевод в другое лечебно-профилактическое учреждение, осуществляются педиатром дневного стационара или непосредственно под его руководством.

Медицинская и лекарственная помощь детям оказываются в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан Иркутской области бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования. Используются следующие методы лечения: медикаментозное; фитотерапия; физиотерапевтическое, включая небулайзерные и ультразвуковые ингаляции, галотерапию; рефлексотерапия; массаж; бальнеолечение (жемчужные ванны, сауна), лечебная физкультура.

Все дети госпитализируются обследованными. При необходимости проводится дообследование, включающее клинические и биохимические исследования, ультразвуковые и рентгенологические исследования, электрокардиографию, кардиоинтервалографию, консультации врачей-специалистов, при необходимости направление в Областной Диагностический Центр.

Питание детей не проводится. Однако, предусмотрены условия для разогрева и употребления домашних бутербродов, приготовления чая медицинской сестрой, а также отдыха детей в помещении фитобара.

В дневном стационаре ведется установленная учетно-отчетная документация. Годовой план койко-дней распределен с учетом сезонных подъемов заболеваемости ОРВИ и очередных отпусков персонала.  Учет койко-дней организован раздельно от амбулаторно-поликлинических показателей работы, с последующей подачей реестров на оплату в страховую медицинскую компанию.

Контроль за деятельностью дневного стационара осуществляют главный врач, заместитель главного врача по медицинским вопросам и главная медицинская сестра.

Ведение больных осуществляется педиатром. Штатная численность врача-педиатра – 0,5 ставки. При необходимости привлекаются соответствующие врачи-специалисты, в том числе для динамического наблюдения (невропатолог, нефролог, кардиолог и др.). В случае прохождения в дневном стационаре курса лечения профильного больного врач-специалист осматривает пациента перед началом лечения, в течение нахождения в дневном стационаре (не реже, чем 1 раз в 3 дня) и после окончания лечения, в часы своей работы, с оформлением записей о проведенном осмотре в учетной форме-112.

В связи с увеличением объема работы кабинетов лечебного профиля дополнительно введены следующие должности среднего медицинского персонала: медицинская сестра – 1 ставка; медсестра по массажу – 0,75 ставки; медсестра физиокабинета – 0,25 ставки.

Финансирование  дневного  стационара  осуществляется  за  счет средств   обязательного и добровольного медицинского   страхования, хозрасчетной деятельности, в соответствии с действующим законодательством.

Организация дневного стационара, вместе с организационными плюсами позволила достичь следующих дополнительных преимуществ для детей:

1.     Лечение детей без отрыва от семьи и учебного процесса в школе.

2.     Комплексное сочетание лечебных и оздоровительных мероприятий.

3.     Отсутствие необходимости нахождения родителей на больничном листке.

4.     Максимальное ограничение отрицательных эмоций.

В 2002г. прошли курс лечения в дневном стационаре 162 ребенка, из них

от 3 до 7 лет – 77 человек, старше 7 лет – 85 человек.

Распределение детей по количеству, в зависимости от направившего их врача, оказалось следующим:

1.     Участковые педиатры – 123 человек (75,9%), в том числе после стационарного лечения в ИМДКБ – 14 (8,6%).

2.     Кардиолог – 19 (11,7%).

3.     Аллерголог ИМДКБ – 14 (8,7%).

4.     Нефролог – 6 (3,7%).

Нозологическая структура представлена ниже:

1.     Болезни органов дыхания – 144 ребенка (88,8%).

2.     Болезни системы кровообращения – 10 человек (6,2%).

3.     Болезни мочеполовой системы – 6 (3,8%).

4.     Болезни органов пищеварения – 2 (1,2%).

Исходы   лечения:   выписано    с    выздоровлением    –    47    человек;    с

улучшением – 79 человек; без изменения – 36 человек.

Проведено койко-дней – 1487. Средняя длительность пребывания на койке составила – 9,17.

В первый год работы выявилась следующая особенность: в летний период, а также в сентябре (период адаптации к школьным условиям после летнего отдыха) осуществлять госпитализацию сложнее, ввиду отказов родителей, тогда как в другие месяцы дневной стационар востребован полностью.

 

Список использованной литературы:

1.     Организация работы дневного стационара в лечебно-профилактическом учреждении // Сборник документов, изд. 4-е, дополненное,  НИИ соц. гигиены, экономики и управления здр-я им. Н.А. Семашко. – 2001. – 333с.

 

В.А. Кондратенко, С.Ю. Шестакова

МУЗ «Детская поликлиника №1» г. Иркутска

Лекция: Вновь о плавании грудных детей

         Известно, что за последнее десятилетие произошло резкое ухудшение состояния здоровья и децелерация развития детского населения Иркутской области [5,10]. Основными причинами такого неблагополучия явились экономические трудности в здравоохранении и у большей части населения, что, наряду с другими последствиями, повлекло за собой ограничение традиционного для педиатрии профилактического направления и снижение санитарной культуры [6]. А между тем, ещё в 1969г. ВОЗ указала на целесообразность более широкого проведения профилактических мер, констатировав, что «… здоровье становится все более ценным фактором, а борьба с болезнями обходится все более дорого» [20].

Общепризнано, что профилактические мероприятия при малых затратах позволяют добиваться значительных результатов в медицинском, социальном и экономическом аспектах [6, 19]. Однако, масштабность таких мероприятий, проводимых в нашем регионе должна быть неизмеримо выше.

В этой связи уместно напомнить, что одним из недорогих и высокоэффективных методов укрепления здоровья детей, начиная с самого раннего возраста, гармонизации физического, нервно-психического и интеллектуального развития является плавание грудных детей.

Плавание грудных детей является мощным закаливающим средством, сочетающим в себе воздействие воды, воздуха, температуры и двигательной активности ребенка, позволяющим улучшить адаптацию детей к условиям внешней среды, обеспечить реализацию возможностей полноценного развития личности [4, 7, 15].

Наиболее подробно история его возникновения освещена в работах Н.Ж. Александрович, В.А. Гутермана [4, 7, 8]. В 1897г. А. Mumford впервые наблюдал у грудного ребенка ритмичные движения разгибания и сгибания рук, возникающие рефлекторно в обычных условиях, на «суше», которые были названы им «плавательными движениями у грудных детей». В последствии M. McGraw в 1939г. сделала вывод о том, что «плавательные движения» новорожденного ребенка очень сходны с плавательными движениями животных класса млекопитающих.  Автор впервые наблюдала у новорожденного ребенка, погруженного под воду, контролируемое дыхание, которое она назвала «рефлексом задержки дыхания».

В начале 50-х годов в Австралии практические тренеры супруги Тиммерманс апробировали методику плавания на своей 3-месячной дочери.  Пионерами, перенявшими новый опыт, были H. Bauermeisterв ФРГ в 1961г. и F. Huot—Fauquet во Франции в 1977г. В те годы началось проведение систематических научных исследований, посвященных комплексному изучению влияния грудничкового плавания на детский организм, результаты которых широко освещались в медицинских и научно-популярных изданиях. Однако, в современных литературных источниках число публикаций по данной тематике значительно сократилось, что, кроме отмеченных выше неблагоприятных тенденций, обусловлено устаревшими подходами к пропаганде методов оздоровления детей.

Всемирная конференция Международной любительской организации плавания рекомендовала грудничковое плавание в качестве одного из наиболее эффективных средств психомоторного развития детей и предупреждения несчастных случаев на воде в более старшем возрасте. Разработанная под руководством её президента З.П. Фирсова инструкция по обучению грудных детей плаванию стала классической.

В нашей стране широкое внедрение плавания с целью закаливания и физического развития грудных детей начато с 1978г., когда Минздрав РСФСР утвердил разработанные В.А. Гутерманом методические рекомендации «Плавание грудных детей», в основу которых был положен опыт применения системы закаливания грудных детей плаванием в организованных центрах при типовых детских поликлиниках Москвы. В последствии школы грудничкового плавания появились во многих крупных городах. К концу 1980г. в стране функционировало 137 школ плавания грудных детей, в которых ежегодно закаливание плаванием проходило порядка 100 тысяч младенцев. В 1982г. такая школа была создана в Иркутске заслуженным врачом России Т.Г. Соловьевой. Девизом её стал широко распространенный слоган «Плавать раньше, чем ходить!».

Установлено, что плод до определенного момента внутриутробного развития пребывает в состоянии полной гидроневесомости, пока его масса не превысит массу околоплодных вод [примерно 1500мл]. В этом состоянии реализуются первые движения, носящие характер плавательных, формируются вестибулярные реакции, начинается осуществление физиологических отправлений. Кроме того, тело новорожденного, за исключением головы, легче воды, что обусловлено большим содержанием в тканях лецитиновых жиров. Эти факторы определяют способность ребенка в возрасте до 3 месяцев  держаться на воде [7,15].

Двигательное поведение детей до 3-месячного возраста характеризуется наличием ограниченного количества двигательных реакций типа вздрагиваний и их компонентов, таких как рефлексы Моро, Бабинского, опоры, толчкообразных движений, которые осуществляются спонтанно, как во время сна, так и бодрствования. При этом происходит разведение рук, ног и пальцев на верхних и нижних конечностях для увеличения плавучести на воде [15]. Такие двигательные реакции утрачиваются к 5-6 месяцам жизни, после чего происходит постепенное возникновение и совершенствование локомоторных функций. Ни массаж, ни гимнастика в этом возрасте не дают столь существенного увеличения двигательной активности, с одновременным расслаблением скелетной мускулатуры и активным участием самого малыша. Кроме того, водная среда, кроме мягкого массажа тела ребенка, оказывает  потенцирующее воздействие на биологические активные точки кожи.

В результате регулярных, строго дозированных занятий грудничковым плаванием происходят становление, адаптация и активизизация многих физиологических процессов в организме детей [2,11,12,13,14,17]. Исследованиями отечественных ученых выявлены различные положительные эффекты влияния водной среды, носящие системный характер, а именно:

1.     Вовлечение в дыхательный процесс всей легочной ткани;

2.     Рефлекторное расширение сосудов головного мозга, в ответ на повышение концентрации углекислоты в крови, в результате «затаивания» дыхания;

3.     Повышение стойкости организма к гипоксии;

4.     Облегчение периферического кровообращения;

5.     Усиление присасывающей способности грудной клетки, что облегчает приток к сердцу венозной крови;

6.     Улучшение обмена веществ и топографии жировой ткани;

7.     Ауторегуляторное формирование циркадных ритмов локомоторных функций и утреннего хронотипа активности [«жаворонки»];

8.     Синхронизация деятельности организма со средовыми факторами;

9.     Создание более высокого уровня функциональных резервов организма;

10.  Повышение общей неспецифической резистентности организма;

11.  Формирование четко выраженных поведенческих и вегетативных «предстартовых» реакций и положительного эмоционального тонуса;

12.  Тренировка систем терморегуляции.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что в течение первого года жизни, происходят: опережение до верхней границы нормы темпов линейных и весовых показателей развития; увеличение жизненной емкости легких и силовых характеристик скелетных мышц, уже через 3 месяца от начала занятий; к возрасту одного года, наряду со снижением в 1,5-2 раза  общей заболеваемости, особенно резкое, 4-6-кратное, снижение показателя простудной заболеваемости; укорочение до минимальной длительности респираторных заболеваний, с редкими осложнениями бронхитом и пневмонией; значительное урежение встречаемости анемий, гипотрофии, паратрофии, аллергодерматозов, гнойно-септических заболеваний и кишечных инфекций; развитие и укрепление опорно-двигательного аппарата и закрепление локомоторных функций; раннее формирование речи; улучшение аппетита, дневного и ночного сна [1, 3, 8, 11, 16, 17].

Все это приводит к тому, что у «плавающих» детей к возрасту одного года  отмечен высокий показатель индекса здоровья, составляющий 50-60% [12].

Следует подчеркнуть, что резкая отмена регулярных занятий плаванием вызывает увеличение заболеваемости ОРЗ, почти такое же, как у «неплавающих» детей. Прекращение водных процедур, без соответствующего увеличения двигательной активности другими способами, в сочетании с усиленным обменом веществ, чревато развитием  ожирения.

Занятия плаванием показаны всем здоровым детям-эйтрофикам с общеукрепляющей целью. Детям с отклонениями в состоянии здоровья плавание назначается строго дозированно с терапевтической целью. Перечень показаний при этом достаточно широк: восстановительный период гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы легкой и средней степеней тяжести, недоношенность, перинатальная гипотрофия, рахит, железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Противопоказаниями к занятиям плаванием являются острые инфекционные, гнойно-септические заболевания,  судороги, врожденные уродства, исключающие возможность занятий, неадекватная реакция ребенка на контакт с водой.

Основные принципы успешного обучения грудничковому плаванию, следующие:

1.     Создание положительных эмоций и комфортных для ребенка условий;

2.     Соблюдение регулярности и постепенности занятий;

3.     Наличие уверенности в положительных результатах;

4.     Проведение «пятнышка закаливания»;

5.     Обеспечение родительского и врачебного контроля.

    Приступать к занятиям необходимо с возраста ребенка от 3 недель до 3 месяцев, когда врожденные плавательные рефлексы ещё не угасли. Наиболее оптимальный срок начала занятий – полный месяц жизни ребенка, когда заканчиваются процессы адаптации, начинается прибавка в весе, позади транзиторные состояния периода новорожденности, малыш проходит первый профилактический осмотр специалистами, и педиатру становится ясным план дальнейшего его ведения.  У детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата плавание можно использовать в любом возрасте.

         Курс  обучения  плаванию  состоит  из 4 этапов [их ещё называют классами], соответствующих возрастным особенностям развития грудных детей до 3 месяцев, от 3 до 6 месяцев, от 6 до 9 месяцев и от 9 месяцев до года [7]. Каждому классу соответствует определенный температурный режим и количество занятий. С возраста 6-8 недель перед   погружением в воду ребенка необходимо провести массаж и гимнастику по общепринятой методике. Сами занятия состоят из последовательного, сопровождающегося звуковыми командами [типа «плывем-плывем», «ныряем» и других], выполнения серий определенных приемов и плавательных движений. Таковыми являются основные и дополнительные одно- и двуручные поддержки ребенка в воде, в положении на спине и на груди [«солдатиком», «воздушной подушкой», «скользящая», «двойным замком», «для отдыха», «дугой», «ложкой», «ковшом»]. При плавании ребенка на спине уши должны быть погружены в воду. Помимо поддержек головы ребенка непосредственно руками, с 3-4 месяцев жизни временно может использоваться поддержка ребенка с помощью специальной шапочки с нашитыми на ней пенопластовыми поплавками [«чепчик русалки»].  К шапочке пришиваются две длинные лямки, за которые методист [или родители] удерживают голову ребенка строго в горизонтальном положении. Иногда требуются дополнительные средства удержания ребенка на воде [«пояс Нептуна», «ожерелье русалки»). После освоения поддержек необходимо перейти к плавательным движениям, наиболее важными из которых являются покачивания, проводки, погружения, повороты, скольжения, перемена положения — из положения на спине в положение на груди. Дети увереннее себя чувствуют в положении на животе. Вот почему необходимо преимущественно пользоваться этим положением. В особенности важно переводить ребенка в положение на животе при крике, плаче малыша. Это связано с тем, что в состоянии гидроневесомости в положении на спине у ребенка возникают лабиринтные рефлексы, направленные на изменение положения тела ребенка, что сопровождается негативной эмоциональной реакций – криком, плачем [15]. После успешного освоения плавательных движений, приступают к обучению упражнениям, таким как «гребки», «качели», «велосипед». Учитывая индивидуальные наклонности ребенка, условия и наличный инвентарь, в дальнейшем возможно использование разнообразных игр [«догоняй», «водолаз», «водное поло»].

Обучение считается успешным, если ребенок к возрасту 1,5 лет может самостоятельно плавать на груди в течение 5 минут, на спине в течение 10 минут, погружаться под воду, выныривать до 3 раз в течение 3 минут и, в идеальном варианте, достать со дна ванны (бассейна) 1-2 игрушки.

Дополнительным фактором, определяющим достижение успеха является выполнение комплекса мероприятий по уходу, питанию, учету биоритмов сна и бодрствования.

        Ввиду своеобразия двигательных реакций и дыхания в водной среде, необходимо совместное пребывание мамы с ребенком в бассейне до достижения им 2-2,5-летнего возраста, когда окончательно  сформируется умение удерживаться на поверхности воды и приподнимать голову для вдоха.

         Родители ребенка, получив необходимые навыки под руководством инструктора,  в домашних условиях проводят занятия самостоятельно. Однако, они должны получить в течение года не менее 12 консультаций методиста грудничкового плавания из детской поликлиники. Консультативный урок плавания важен для установки общего плана режима времени, температуры воды, количества и качества движений, характера погружений под воду на каждый месяц года, исправления ошибок и недоработок в методике обучения, выявления способностей ребенка к плаванию.

         Обязательным условием проведения занятий являются красочное оформление ванны для плавания, наличие красивых надувных и тонущих игрушек, по возможности, музыкального сопровождения занятий.

Существующий комплекс требований по обеспечению безопасности плавания грудных детей, детально разработанный В.А. Гутерманом, ориентирован на предупреждение захлебывания, утопления, перегревания и переохлаждения. Главная гарантия этой безопасности – специальная подготовка методистов из числа инструкторов  лечебной физкультуры, допуск которых к самостоятельной работе возможен после специального 10-дневного теоретического и практического курса обучения грудничковому плаванию в лечебном учреждении, внедрившем в свою деятельность данную методику, с обязательной сдачей соответствующего зачета. Именно этот фактор, а не способности «пловцов», определяет успешность освоения необходимых приемов обращения с детьми на воде «тренерами»-родителями. Самообучение медицинских работников и допуск их к работе с детьми без соответствующей подготовки категорически запрещены. В случае болезни ребенка возобновление плавания разрешается только после консультации врача и по его назначению. Большое значение в обеспечении безопасности плавания грудных детей имеет санитарное состояние ванн и бассейнов, которые должны соответствовать установленным гигиеническим требованиям, оснащенность соответствующим инвентарем и аптечкой для оказания первой медицинской помощи [9].

По нашему мнению, широкое распространение закаливания детей грудного возраста плаванием в нашем регионе возможно при использовании многовариантного подхода к популяризации этого метода оздоровления, дифференцированного, в зависимости от возраста, состояния здоровья, в том числе и будущих родителей, их профессии, материального достатка, готовности к проведению оздоровительных мероприятий и других факторов, и разработанного на основе принципов социального маркетинга [18, 19].

 

Список использованной литературы:

1.     Александрович Н.Ж., Родниченко Н.Н. Влияние плавания на состояние здоровья детей раннего возраста. // Вопр. охраны материнства и детства. – 1982. — №10. — С.66-68.

2.     Александрович Н.Ж. Топография жировой ткани у детей первого года жизни, занимающихся плаванием // Педиатрия. — 1985. — №8. – С.48-50.

3.     Александрович Н.Ж.  Показатели здоровья детей 1-го года жизни, занимающихся плаванием // Вопр. охраны материнства и детства. – 1986. — Т.31, №11. — С.68.

4.     Александрович Н.Ж.  Плавание грудных детей // Педиатрия. – 1989. — №4. — С.80-84.

5.     Бойко Т.В., Голенецкая Е.С. Состояние здоровья детей в Иркутской области и перспективы развития педиатрической службы // Здоровье детей Сибири. — 2000. — №1. – С.5-8.

6.     Грачева А.Г. Резервы профилактической педиатрии в современных условиях // Росс. педиатр. журн. — 1998. — №5. – С.47-50.

7.     Гутерман В.А. Плавание грудных детей: Метод. рекомендации. – М., 1978. — 30с.

8.     Гутерман В.А. Опыт закаливания грудных детей плаванием // Фельдшер и акушерка. — 1981. — №9. – С.44-46.

9.     Гутерман В.А.  Комплексное обеспечение безопасности плавания грудных детей // Фельдшер и акушерка. – 1982. — №11. — С.29-30.

10. Здоровье населения и состояние здравоохранения Иркутской области в 1999 году: Гос. доклад / Иркутск, 2000. – С.22-27.

11. Клиорин А.И., Александрович Н.Ж.  Особенности нервно-психического развития детей первого года жизни, занимающихся плаванием // Педиатрия. — 1989. — №2. – С.16-18.

12. Лецис Т.А., Эбелс И.Г., Резник-Мартова М.С. Закаливание грудных детей плаванием //  Социально-гигиенические аспекты профилактики заболеваний. — Рига, 1985. –С.74-77.

13. Лурье С.Б., Казин Э.М., Килочек Т.К.  Адаптивная модификация суточных ритмов физиологических функций у детей под влиянием плавания в грудном возрасте // Физиология человека. – 1992. — Т.18, №1. — С.168-171.

14. Оценка степени готовности детского организма к проведению закалива-ющих процедур по физиологическим параметрам / М.Н. Кузнецова, В.С. Петричук, З.Н. Духова, Р.П. Нарциссов // Педиатрия. – 1994. — №3. – С.93.

15. Празников В.П. Закаливание детей дошкольного возраста. – Л.: Медицина, 1988. – 224с.

16. Рапопорт Ж.Ж., Мажаров В.Ф., Бычкова Р.М.  Плавание и его влияние на физическое развитие и заболеваемость детей 1-го года жизни // Болезни сердца у детей. — Красноярск, 1982. – С.128-132.

17. Состояние здоровья и особенности вегетативных реакций детей раннего возраста, занимающихся плаванием / Т.М. Серебрякова, Л.В. Симутенко, Г.Г. Барсегян, Ю.А. Макаренко // Педиатрия. – 1989. — №2. — С.12-15.

18. Холмогорова Г.Т., Гладышева Н.В. Применение социального маркетинга в программах оздоровления населения // Сов. здравоохранение. — 1991. — №10. – С.46-50.

19. Щеплягина Л.А., Гладышева Н.В. Возможности профилактики заболеваний на основе социального маркетинга // Росс. педиатр. журн. — 1998. — №5. – С.58-61.

20. Экономика здравоохранения: Отчет о семинаре ВОЗ / Копенгаген, 1969.-С.1.